Introdução

A lesão medular traumática ocorre quando um evento traumático, como o associado a acidentes automobilísticos ou motociclísticos, mergulho, agressão com arma de fogo ou queda resulta em lesão das estruturas medulares interrompendo a passagem de estímulos nervosos através da medula. A lesão pode ser completa ou incompleta.

A lesão é completa quando não existe movimento voluntário abaixo do nível da lesão e é incompleta quando há algum movimento voluntário ou sensação abaixo do nível da lesão.

A medula pode também ser lesada por doenças (causas não traumáticas), como por exemplo, hemorragias, tumores e infecções por vírus.

Manifestações Clínicas.

Nas lesões medulares completas há paralisia, perda de todas as modalidades sensitivas (tátil, dolorosa, para temperatura, pressão e localização de partes do corpo no espaço) abaixo da lesão e alteração do controle esfincteriano (urinário e fecal).

As lesões cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros). Na tetraplegia, a insuficiência respiratória é freqüente, devido ao comprometimento do nervo que comanda a contração do diafragma (nervo frênico).

Nas lesões cervicais baixas, observa-se paralisia dos membros inferiores e das mãos. Nas torácicas, a paralisia é de membros inferiores.

Na fase aguda da lesão, encontra-se flacidez dos membros paralisados, abolição dos reflexos tendinosos (teste do martelinho no joelho) e retenção urinária. Esta fase é chamada de choque medular e pode se estender por vários meses. Com o passar do tempo, pode haver recuperação dos movimentos e observa-se aumento dos reflexos tendinosos e do tônus muscular. Muitas vezes, observa-se também a presença de espasmos musculares. A retenção urinária é substituída por urgência para urinar ou incontinência urinária. O nível sensitivo, ou seja, o local até onde se encontra a alteração da sensibilidade, também orienta o diagnóstico topográfico da lesão. Alteração sensitiva até a cicatriz umbilical, por exemplo, indica lesão medular na altura de T10

As lesões medulares incompletas são classificadas como: síndrome medular anterior, síndrome medular posterior, síndrome central, síndrome hemimedular e síndrome radicular (inclui a síndrome da cauda eqüina).

Nas síndromes medulares anteriores, há comprometimento dos dois terços anteriores da medula, que se manifesta por déficit motor e sensitivo abaixo do nível da lesão, sendo que a sensibilidade profunda (vibratória e noção da posição de partes do corpo no espaço) está preservada. Essa síndrome sugere uma compressão anterior da medula como a associada a hérnias de disco traumáticas ou a lesões isquêmicas secundárias.

As síndromes medulares posteriores caracterizam-se por comprometimento do cordão posterior com prejuízo da noção da posição de partes do corpo no espaço. Existe distúrbio da marcha (base alargada com levantar excessivo das pernas para em seguida projetá-las sobre o solo tocando o calcanhar no chão) e nas lesões cervicais, da destreza em membros superiores com incoordenação que se acentua com a privação da visão durante os movimentos.

As síndromes centro medulares de origem traumática são mais freqüentes em pacientes que já apresentavam canal cervical estreito, como o associado a processo degenerativo de articulações intervertebrais (espondiloartrose), e que sofrem lesão relacionada com hiperextensão cervical. Existe comprometimento mais importante da substância cinzenta cervical, que leva a fraqueza e atrofia em membros superiores, com menor envolvimento motor de membros inferiores (esses pacientes, em geral, não podem andar) e sem alteração sensitiva importante.

As lesões hemimedulares, conhecidas como síndrome de Brown-Séquard, são raramente associadas a lesões traumáticas. Caracterizam-se por paralisia e alteração da noção da posição de um lado do corpo no espaço (lado da lesão) e perda da sensibilidade para dor e temperatura do lado contrário à lesão.

Alguns pacientes apresentam apenas lesão de raiz associada ao trauma, ao nível da fratura espinhal. Isso ocorre com mais freqüência na região cervical e se manifesta por dor no trajeto da raiz, fraqueza e atrofia nos músculos inervados por essa raiz.

Quando o trauma ocorre abaixo de L1, apenas as raízes da cauda eqüina são comprometidas. Observa-se fraqueza e atrofia assimétrica em membros inferiores (predomínio da fraqueza distal, afetando principalmente os músculos que fazem a flexão e a extensão do pé e dos dedos), com diminuição persistente do tônus muscular e dos reflexos tendinosos dos membros inferiores. Pode haver retenção urinária.

Principais Causas de Lesão Medular Traumática

Estudos epidemiológicos realizados nos Estados Unidos apontam, como principal causa de lesão medular traumática, os acidentes automobilísticos, responsáveis por cerca de 44 por cento dos casos, seguidos por agressão (24 por cento), quedas (22 por cento), lesões associadas a atividades esportivas (8 por cento) e outras causas (2 por cento).

No ano 2000, na rede SARAH, 57,5 por cento dos pacientes que sofreram lesão medular evoluíram com seqüela de traumatismo medular. Em 31 por cento, a causa foi acidente de trânsito, em 30 por cento agressão com arma de fogo, em 21 por cento quedas e, em 6, 5 por cento, mergulho.

Prevenção.

A Rede SARAH tem um Centro de Pesquisas (CEPES) que desenvolve estudos visando gerar conhecimentos que contribuam para a prevenção das principais patologias atendidas no SARAH. Pesquisas de interesse para a prevenção do neurotrauma já foram realizadas. Educação no trânsito, medidas contra a violência e orientações quanto aos riscos das quedas e mergulho em águas rasas são os principais meios de prevenção da lesão medular traumática.

Mecanismos das Lesões Medulares Traumáticas e Tratamentos Disponíveis.

Em um trauma medular, a lesão pode estar relacionada com fratura com laceração da medula subjacente, fratura ou luxação com compressão medular aguda, ou contusão medular sem lesão óssea ou ligamentar. A abordagem da lesão consiste em evitar seu agravamento com adoção de cuidados adequados de imobilização na remoção e transporte do paciente. Consiste também na identificação e correção de compressões medulares, o que pode exigir tratamento cirúrgico para retirada de herniações discais e estabilização da coluna.

Métodos para restaurar a função medular ainda não são disponíveis. Estudos com células tronco e células progenitoras e sua potencial aplicação no tratamento da lesão medular estão em andamento.

Prognóstico.

A incapacidade na lesão medular varia de acordo com o grau da lesão, do segmento medular e das vias nervosas e neurônios da medula envolvidos. A maioria dos pacientes apresenta melhora que se inicia a partir da primeira semana e vai até o 6º mês do trauma. A possibilidade de melhora espontânea diminui após o 6º mês. Estratégias de reabilitação instituídas precocemente podem minimizar a incapacidade a longo prazo.

As orientações da terapia funcional são fundamentais para evitar ou minimizar deformidades articulares, osteopenia (diminuição da trama óssea) com fraturas secundárias e trombose venosa profunda. A fisioterapia respiratória facilita a eliminação de secreções e reduz a incidência de infecções e outras complicações pulmonares. Os cuidados com a pele evitam o desenvolvimento de úlceras por pressão. Cuidados adequados com as vias urinárias (uma das principais causas de óbito em pacientes com lesão medular no passado) e com o intestino evitam complicações graves. Todas estas medidas podem reduzir a morbidade e a mortalidade, além de melhorar a qualidade de vida do paciente.